Medisch

Behandeling met medicijnen

De behandeling van reumatische aandoeningen bestaat voor een belangrijk deel uit het voorschrijven van medicijnen. Wij praten dan over de zogenaamde antireumatica. Bejubeld om hun pijnstillende en ontstekingsremmende werking, maar ook vaak helaas de oorzaak van vervelende bijwerkingen. Omdat we meestal niet zonder kunnen, staat de huisarts of specialist een uitgebreide keus aan medicijnen ter beschikking. Deze is in vier verschillende categorieën te verdelen. Ze worden vaak bij Reumatoïde Artritis (RA) toegepast en bij diverse andere reumatische aandoeningen, zoals de Ziekte van Bechterew.

  • De eerste categorie bestaat uit de zogenaamde pijn- en ontstekingsremmers. Deze medicijnen worden ook wel "eerstelijns middelen" of NSAID's genoemd (Non- Steroidal Anti- Inflammatory Drugs). Vaak worden ze door de huisarts voorgeschreven, maar ook door de specialist (reumatoloog). Ze hebben een kortdurende werking. Aspirine is daar een voorbeeld van, maar ook Naproxen (Naprosyne), Diclofenac (Voltaren), Ibuprofen (Brufen), Meloxicam (Movicox), etc. De eerste naam geeft de werkzame stof aan, tussen haakjes staat de merknaam.

  • De tweede categorie wordt gevormd door de specifieke antireumatica. We noemen deze ook wel "tweedelijns middelen". Deze worden in principe niet door de huisarts, maar door de specialist voorgeschreven. In tegenstelling tot de eerstelijns middelen, hebben ze een langdurende werking. Een andere benaming hiervoor is DMARD's (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs) of SAARD's (Slow-Acting Anti-Rheumatic Drugs).
    Deze geneesmiddelen pakken, zwart-wit gesteld, het beloop van deziekte zelf aan, terwijl eerstelijns middelen de symptomen bestrijden. De werking is over het algemeen krachtiger en effectiever, maar hebben ook hun bijwerkingen. Ook hebben ze een lange aanlooptijd nodig, voordat het effect voelbaar is. Goudpreparaten (zoals Auranofine of Aurothiomalaat) zijn hier voorbeelden van, maar ook Methotrexaat (Ledertrexate), Sulfasalazine (Salazopyrine), Penicillamine (Distamine), Azathioprine (Imuran), Leflunomide (Arava), etc.

  • Onder de derde categorie vallen de geneesmiddelen die hormonen bevatten. We noemen deze de "corticosteroïden". Ze hebben evenals de DMARD's, een gunstig effect op het beloop van de ziekte en worden in principe door de specialist voorgeschreven. Deze medicijnen worden al geruime tijd, vooral bij Reumatoïde Artritis (RA), toegepast. Ze hebben een sterke ontstekingsremmende werking, maar helaas ook vaak vervelende bijwerkingen, alhoewel deze tegenwoordig beter te bestrijden zijn. Voorbeelden van deze middelen zijn het overbekende Prednison, maar ook Lederspan, Prednisolon, etc. Ze worden ook vaak voorgeschreven ter overbrugging van de periode dat DMARD's voorgeschreven worden.

  • Tot slot is er de vierde categorie, nieuwe generatie geneesmiddelen, de Biologicals. TNF-Alpha blokkers behoren tot de zogenaamde Biologicals. Deze geneesmiddelen worden Biologicals genoemd omdat ze gemaakt worden via biotechnologische processen door levende cellen (zoals menselijk, dierlijk en micro-organismen). Zij kunnen bestaan uit suikers, proteïnen of aminozuren of complexe combinaties hiervan. De TNF-Alpha blokkers zijn een relatief nieuwe klasse binnen de groep Biologicals. Deze categorie middelen wordt ook steeds belangrijker voor behandeling van de Ziekte van Bechterew.

Biologicals (Biologische DMARD's)

Er zijn in Nederland vier geregistreerde biotechnologische geneesmiddelen voor patiïnten met Reumatoïde Artritis (RA). Voor een deel is er ook al registratie voor behandeling van mensen met andere reumatische aandoeningen, zoals de Ziekte van Bechterew. We spreken van biologicals wanneer bij de ontwikkeling en productie van een geneesmiddel gebruik wordt gemaakt van levend materiaal. Omdat dit proces in laboratoria moeilijk is en veel tijd kost, zijn het kostbare geneesmiddelen. Zij worden dan ook uitsluitend door de specialist voorgeschreven en er gelden strenge criteria, waardoor maar een deel van de patiënten met genoemde reumatische aandoeningen in aanmerking komt voor deze geneesmiddelen. Hieronder een overzicht van de vier middelen waarover we praten. 

Stofnaam:

Merknaam:

 

Golimumab

Simponi®

(via injectie)

Infliximab

Remicade

(via infuus)

Etanercept

Enbrel

(via injectie)

Adalimumab

Humira

(via injectie)

Anakinra

Kineret

(via injectie)

Onderzoek gedurende de afgelopen jaren heeft aangetoond dat er bij RA patiënten een grotere hoeveelheid TNF-Alpha (Tumor Necrosis Factor-Alpha), ofwel een cytokine/eiwit, in het bloed en de gewrichten aanwezig is. TNF-Alpha speelt een belangrijke rol in het immuunsysteem. Het is een cytokine(eiwit) dat als boodschapper functioneert en ontstekingsreacties in een cel kan oproepen. Dit eiwit (TNF-Alpha) wordt in het lichaam van ieder mens geproduceerd en speelt normaal een positieve rol bij het menselijk afweersysteem tegen infecties. Als er door een infectie meer TNF-Alpha in het bloed verschijnt, neemt de activiteit van het immuunsysteem toe. Als het virus of de bacterie opgeruimd is, neemt de hoeveelheid TNF-Alpha af en stopt de ontsteking. Ontsteking is dus een nuttig proces maar het kan ook ontsporen. Dat is het geval bij ontstekingsziekten of auto-immuunziekten. Voorbeelden van dit soort ziekten zijn Reumatoïde Artritis, de ziekte van Bechterew, Artritis Psoriatica, Psoriasis en de ziekte van Crohn. Het probleem bij deze ziekten is dat het immuunsysteem niet goed herkent welke stoffen er wel of niet in het lichaam thuishoren. Gezonde, lichaamseigen weefsels worden gezien als lichaamsvreemd. Bij auto-immuunziekten worden gezonde weefsels aangevallen en vernietigd. Bij de verschillende auto-immuunziekten richt het immuunsysteem zich op verschillende weefsels. Dit leidt tot chronische ontstekingen, waarbij langdurige overproductie van TNF-Alpha plaatsvindt, met als gevolg weefselbeschadiging en pijn. Mensen met RA hebben dus in hun bloed en gewrichten teveel TNF-Alpha. Daarom moet het lichaam van buitenaf geholpen worden bij het blokkeren van de TNF-Alpha.
TNF-blokkers zijn medicijnen die het ontstekingseiwit TNF-Alpha wegvangen en daardoor verhinderen dat ze zich op de daartoe bestemde receptor hechten. Op deze manier kunnen TNF-blokkers ontstekingen snel en krachtig onderdrukken waardoor gewrichtsschade kan worden voorkomen. Ook hebben ze een positief effect op de vermoeidheid.

Golimumab/Simponi®

Simponi® (golimumab) behoort tot een groep geneesmiddelen met de naam ‘TNF-blokkers’. Simponi wordt gebruikt bij volwassenen voor de behandeling van de volgende ontstekingsziekten:

- reumatoïde artritis

- artritis psoriatica

- spondylitis ankylosans (ziekte van Bechterew)

De werking van Simponi berust op het blokkeren van de werking van een eiwit dat ‘tumornecrosefactor-alfa’ (TNFα) wordt genoemd. Dit eiwit speelt een rol bij de ontstekingsprocessen in het lichaam, en door dit eiwit te blokkeren kan de ontstekingsactiviteit in uw lichaam worden verminderd. Simponi moet eens per maand met een voorgevulde injectiepen in de huid worden ingespoten, tenzij de arts anders heeft voorgeschreven.

Infliximab/Remicade®

Infliximab is een antilichaam tegen TNF-Alpha. Het bindt zich aan TNF-Alpha in het bloed en aan TNF-Alpha receptoren op cellen zodat TNF-Alpha hier niet kan binden. Hierdoor wordt het TNF-Alpha onwerkzaam gemaakt. Het middel is niet helemaal van menselijk materiaal gemaakt, dus niet geheel humaan. Het middel wordt vaak in combinatie met Methotrexaat gebruikt en is ook in deze combinatie geregistreerd. Deze combinatie werkt beter bij RA en Artritis Psoriatica, omdat Methotrexaat zelf ook effectief is bij deze indicatie. Voor de ziekte van Bechterew is registratie zonder Methotrexaat. 
Remicade is een geneesmiddel dat via een infuus wordt toegediend. Dat gebeurt in principe eenmaal per zes tot acht weken en is mede afhankelijk van het lichaamsgewicht. De infusie vindt over het algemeen plaats op de afdeling dagbehandeling in het ziekenhuis. Als het goed aanslaat en goed verdragen wordt, kan het voor onbepaalde tijd om de zes tot acht weken worden gegeven(afhankelijk van soort aandoening en effectiviteit). Remicade is geregistreerd voor Reumatoïde Artritis (RA), de ziekte van Crohn, Artritis Psoriatica, Psoriasis en Spondylitis Ankylopoetica (Ziekte van Bechterew).

Etanercept/Enbrel®

Etanercept is een TNF-Alpha-receptor fusie-eiwit dat wordt geproduceerd met recombinant DNA-technologie (bacterie of cel waarbij in het erfelijkheidsmateriaal een vreemd stukje DNA is ingebouwd). Het vangt als het ware het ontstekingseiwit (de boodschapper) weg, maar niet voor honderd procent. Het middel is gemaakt van op menselijke eiwitten gelijkende eiwitten en is dus volledig humaan. Het bestaat uit twee aan elkaar gekoppelde natuurlijk voorkomende TNF receptoren, die de activiteit van het TNF-Alpha blokkeert.
Enbrel kan, afhankelijk van de aandoening waarvoor het is voorgeschreven, een- of tweemaal per week onderhuids geïnjecteerd worden en komt via de bloedbaan in het lichaam terecht. Men kan dit zelf doen, of laten doen door bijvoorbeeld een huisarts- assistent, een verpleegkundige of een familielid. De werking van het middel begint men al te merken nadat het een paar keer is toegediend. Enbrel is geregistreerd voor Reumatoïde Artritis (RA), Juveniele Idiopathische Artritis (JIA ofwel Jeugdreuma) bij kinderen van 4-17 jaar waarbij Methotrexaat niet voldoende werkt of niet gebruikt kan worden, Artritis Psoriatica, Psoriasis en voor Spondylitis Ankylopoetica (Ziekte van Bechterew).

Adalimumab/Humira®

Adalimumab is een vrij nieuw medicijn in deze reeks, met Humira als merknaam. Ook dit middel is een TNF-Alpha blokker en is volledig gebaseerd op eiwit van menselijke oorsprong. Met dit middel is inmiddels 5 jaar patiëntenervaring opgedaan. Het is nog te vroeg om de resultaten op lange termijn te beoordelen, maar de huidige ervaringen zijn zoals bij de andere middelen positief. Het kan als monotherapie (niet in combinatie met andere middelen) gebruikt worden, maar wordt meestal toch in combinatie met Methotrexaat gegeven. 
Het middel wordt eens in de 2 weken onderhuids geïnjecteerd. Humira verscheen in 2001 op de Nederlandse markt en is geregistreerd voor Reumatoïde Artritis (RA) en Artritis Psoriatica. Voor Spondylitis Ankylopoetica (Ziekte van Bechterew) is inmiddels registratie sinds juni 2006.

Anakinra/Kineret®

Anakinra is een, met behulp van moderne biotechnologie, nagemaakte versie van de natuurlijk in het lichaam voorkomende IL-1Ra (interleukine-1 receptor antagonist). Het is géén TNF-blokker, maar een Interleukine 1-blokker. Het hecht zichniet aan een cytokine (het stofje dat op zoek is naar een receptor), maar aan despecifieke receptor. Het antilichaam blokkeert op die manier de toegang voor interleukine, waardoor de specifieke reactie wordt verhinderd. Het heeft eveneens een remmende werking, dus is het een blokkerende antistof. Deze stof kan de verstoorde balans tussen de verschillende cytokinen (eiwitten) herstellen. Het middel is niet helemaal van menselijk materiaal gemaakt dus niet geheel humaan. 
Kineret wordt 1 x per dag onderhuids geïnjecteerd. Ook bij dit middel kan men dit zelf doen of láten doen door een verpleegkundige, een huisarts-assistent of een familielid. Kineret is geregistreerd voor Reumatoïde Artritis (RA) en wordt uitsluitend in combinatie met Methotrexaat toegepast.

Bijwerkingen:Op korte termijn lijken de nadelen van de TNF-blokkers mee te vallen. Maar het remmen van ontstekingsreacties heeft ook een keerzijde. Bij behandeling met alle TNF-Alpha blokkers geldt dat het menselijk lichaam de neiging heeft om afweerstoffen aan te maken, waardoor er eventueel veranderingen kunnen optreden in het eigen afweersysteem. Als het immuunsysteem teveel wordt onderdrukt (bv door anti-TNF medicatie), neemt de gevoeligheid voor infecties toe. Vooral luchtweg-, urineweg- en wondinfecties. Speciale aandacht is nodig voor tuberculose. Voordat u met een TNF-blokker kunt starten is het van belang sluimerende of actieve infecties uit te sluiten dan wel te behandelen. Ook kunnen reacties op de therapie voorkomen, zoals overgevoeligheids (allergische) reacties. Maar over het algemeen zijn betrekkelijk weinig negatieve gevolgen te noemen. Maar omdat dit soort medicijnen nog niet zo heel lang gebruikt worden, zijn de langetermijn effecten nog niet bekend. De Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) concludeert in een van haar rapporten, dat TNF-blokkers veelbelovende medicijnen zijn, omdat ze zo effectief zijn en in verhouding weinig bijwerkingen te zien geven (uitzonderingen daargelaten).

Meer informatie over biologicals

Voor meer informatie over de verstrekking van biologicals kunt u contact opnemen met uw behandelend specialist. 
Ook kunt u bellen met de Reumalijn, tel. 0900 - 2030300 (€ 0,10 per minuut).

Beoordelingen en registratie van geneesmiddelen

Zoals reeds vermeld gelden er strenge criteria voor het voorschrijven van biologicals. Dit komt doordat de medicijnen kostbaar zijn. De toenmalige minister Borst heeft per 1 januari 2001 via een beleidsmaatregel tijdelijke vergoeding mogelijk gemaakt voor 2 jaar. Per 1 januari 2003 is deze maatregel verlengd en inmiddels worden de middelen vergoed door zorgverzekeraars. De reumatoloog -zorgverzekeraar verstrekken hierover de nodige informatie. 

Biologicals kunnen alleen worden voorgeschreven aan patiënten met genoemde aandoeningen, bij wie de conventionele behandeling heeft gefaald. Voor RA is dit bijvoorbeeld het voorschrijven van tenminste twee langwerkende antireumatica, waaronder Methotrexaat (MTX) in voldoende hoge dosering, of die deze DMARD's niet kunnen verdragen.
De beoordeling of een individuele patiënt in aanmerking komt voor behandeling wordt verricht door de behandelend reumatoloog. Vervolgens gaat de beoordeling naar de stichting LABAG die de zorgverzekeraar adviseert. Of het middel vergoed wordt hangt af van de vergoedingsrichtlijnen die verschillen per indicatie (aandoening). De reumatoloog zal al deze factoren tegen elkaar afwegen om te bepalen of een patiënt

De stichting LABAG is opgericht door de gezamenlijke zorgverzekeraars om onafhankelijk over de indicatiestelling van specifieke geneesmiddelen te adviseren. LABAG verzorgt de machtigingsaanvragen voor biologicals voor reumatologische en dermatologische indicaties en machtigingsaanvragen voor groeihormoon (somatropine). De stichting adviseert de zorgverzekeraar o.a. over individuele aanvragen voor vergoeding van biologicals, met name: Adalimumab/Humira®, Etanercept/Enbrel®, Anakinra/Kineret®
Infliximab/Remicade® wordt alleen intramuraal (in ziekenhuis) toegepast. De
beoordeling hiervan loopt niet via LABAG.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is verantwoordelijk voor het beschikbare geneesmiddelenpakket in Nederland. Voordat een geneesmiddel in Nederland in de handel mag worden gebracht moet het een registratie (ook wel handelsvergunning genoemd) krijgen van het CBG. Hiervoor beoordeelt het CBG de geneesmiddelen en stelt de voorwaarden vast voor toelating op de Nederlandse markt.
Ook beslist het CBG over de afleverstatus (of het geneesmiddel uitsluitend met of juist zonder recept verkrijgbaar is). Een kwalitatief hoogwaardige beoordeling is belangrijk voor consumenten, artsen, apothekers en farmaceutische industrie. Het CBG bestaat uit 16 leden (artsen, apothekers en wetenschappers). Zij worden in hun werk ondersteund door het Agentschap CBG. Hier werken ruim 100 medewerkers. Het CBG is een zelfstandig bestuursorgaan. De leden van het CBG worden benoemd door de kroon.
De beoordeling van geneesmiddelen gebeurt op basis van criteria die staan in de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. Bij de beoordeling staan de werkzaamheid, veiligheid en kwaliteit van het geneesmiddel centraal. De farmaceutische industrie levert voor de beoordeling een uitgebreid dossier met alle benodigde gegevens die uit onderzoek worden verkregen. Pas als het geneesmiddel positief is beoordeeld krijgt de producent een handelsvergunning. Het geneesmiddel wordt vervolgens ingeschreven in het Register van Geneesmiddelen. Een onderdeel van de handelsvergunning is de zogenaamde "samenvatting van productkenmerken". Dit is de wetenschappelijke tekst met alle belangrijke gegevens van het product. De patiëntenbijsluiter wordt van deze tekst afgeleid. De fabrikant doet een voorstel voor deze teksten, maar het CBG stelt ze vast. De fabrikant heeft de keus uit twee handelsvergunningen voor een geneesmiddel: een Europese handelsvergunning of een nationale handelsvergunning.

Agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (ACBG) is verantwoordelijk voor de voorbereiding en uitwerking van besluiten van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en voor de coördinatie van de geneesmiddelenbewaking in Nederland.

Bronnen:

  • Reumapatiëntenbond / In Beweging
  • Farmaceutische industrie
  • Internet
  • K.H. Han (reumatoloog MCRZ en medisch adviseur SBIB)